Mieux comprendre l’Assurance Maladie et les mutuelles

aide santé

L’organisation de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale se compose d’un ensemble d’institutions qui a pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés de risques sociaux.

On distingue 5 branches de la Sécurité sociale :

  • la branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès), gérée par les CPAM, MSA, RSI, MEP… ;
  • la branche famille (dont handicap et logement…), gérée par les CAF et MSA ;
  • la branche accidents du travail et maladies professionnelles, gérée par les CPAM, RSI, MSA… ;
  • la branche retraite (vieillesse et veuvage), gérée par les CARSAT ;
  • la branche cotisations et recouvrement, gérée par les URSSAF.

La sécurité sociale est financée par des cotisations prélevées sur les salaires, des impôts des taxes sur le tabac et l’alcool…

La branche maladie

La branche maladie de la Sécurité sociale assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés malades, garantit l’accès aux soins et mène également différents programmes de prévention santé. Grâce à son budgetd’action sociale, elle favorise l’accès à la santé des plus démunis et subventionne des associations locales qui œuvrent dans le domaine de la santé.

L’Assurance Maladie garantit à chaque assuré le remboursement d’une partie de ses frais médicaux (part obligatoire) : de 15 à 100%, selon les soins et la situation de la personne. Quand elle ne prend pas tout en charge, le reste des frais appelé « ticket modérateur » demeure à la charge de l’assuré. La  complémentaire santé ou mutuelle intervient alors pour prendre en charge tout ou partie de cette somme.

Votre carte Vitale à partir de 16 ans

L’Assurance Maladie vous adresse votre propre carte Vitale à partir de 16 ans. Elle justifie de vos droits à l’Assurance Maladie. Elle contient des renseignements administratifs pour vous permettre d’obtenir le remboursement de vos dépenses de pharmacie, de médecin, de dentiste… Elle vous garantit le remboursement de vos soins sous 5 jours lorsque vous ne bénéficiez pas de la dispense d’avance de frais.

La Carte Vitale doit être mise à jour chaque année, afin d’actualiser les informations qu’elle contient et ainsi bénéficier de tous vos droits, à chaque changement de situation. Vous pouvez le faire dans les espaces accueils de l’Assurance Maladie et dans toutes les pharmacies.

Pour les étudiants

Dès votre inscription dans un établissement d’enseignement supérieur (université, IUT, BTS, classe préparatoire…), vous devez obligatoirement, sauf cas particulier, vous affilier à la sécurité sociale étudiante et choisir une mutuelle étudiante.
Vous avez ainsi droit au remboursement de vos soins en cas de maladie ou de maternité pendant toute la durée de l’année universitaire.
Les modalités d’affiliation à la sécurité sociale étudiante varient en fonction de votre âge au cours de l’année universitaire (du 1er octobre au 30 septembre de l’année suivante) et de la profession du parent (père ou mère) dont vous êtes l’ayant droit.

  • Si vous avez entre 16 ans et 19 ans : vous êtes toujours considéré comme ayant droit de vos parents. À ce titre, votre affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire et gratuite.
  • Si vous avez 20 ans en cours d’année universitaire ou plus de 20 ans : vous n’êtes plus considéré comme ayant droit de vos parents. Votre affiliation à la sécurité sociale étudiante est obligatoire et payante, sauf si vous êtes boursier : dans ce cas, vous êtes exonéré du paiement de la cotisation.

Le médecin traitant : le choisir et le déclarer à partir de 16 ans

Le rôle du médecin traitant est de coordonner le « parcours de soins », c’est-à-dire vous orienter vers des médecins spécialistes en cas de besoin ou vers la réalisation d’examens complémentaires, nécessaires au bon suivi de votre santé. Votre médecin traitant est celui qui vous soigne habituellement, qui vous connaît et qui sait ce dont vous avez besoin pour rester en forme.

Il est aujourd’hui obligatoire de déclarer un médecin traitant à votre Caisse d’Assurance Maladie, afin de pouvoir bénéficier du remboursement de vos frais de santé, sans pénalité financière.

Pour déclarer votre médecin traitant, c’est simple : le médecin traitant que vous aurez choisi le fera directement sur votre demande via Internet, lors d’une prochaine consultation.

Vous êtes malade

Vous consultez votre médecin traitant, qui vous dirige éventuellement vers un médecin spécialiste, qui pratiquera des tarifs différents en fonction du secteur dont il dépend :

  • Le secteur 1 regroupe l’ensemble des médecins qui s’engagent à respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie, le remboursement des actes se fera donc sur la base habituelle
  • Le secteur 2 regroupe l’ensemble des praticiens à honoraires libres, c’est-à-dire qu’ils fixent eux-mêmes leurs tarifs de consultation.

Pour en savoir plus sur les coordonnées, les spécialités et les tarifs proposés par les professionnels de santé : ameli-direct.fr

Sur présentation de votre carte Vitale, votre médecin établit une feuille de soins électronique, qu’il transmet directement à votre Caisse d’Assurance Maladie pour le remboursement.

Si vous réglez votre consultation, vous êtes remboursé directement sur votre compte bancaire sous 5 jours et si vous bénéficiez du « tiers payant », vous n’avez pas à payer la partie remboursée par l’assurance maladie, c’est votre médecin qui se fera rembourser directement. De plus, si vous avez une mutuelle ou si vous êtes bénéficiaire de la CMUC ou de l’ACS (voir plus bas le paragraphe « Si vous disposez de faibles ressources »), il vous proposera le tiers payant intégral. Dans le Gard, si vous avez entre 16 et 25 ans, vous bénéficiez du tiers payant jeune pour la part obligatoire chez tous les médecins du Gard : parlez-en à votre médecin !

Si votre médecin n’accepte pas la carte Vitale, vous devez compléter et signer votre feuille de soins et la transmettre rapidement à votre Caisse d’Assurance Maladie, afin d’être remboursé au plus vite.

Le médecin peur également vous remettre une ordonnance, avec des médicaments à vous procurer en pharmacie.                                           

Le remboursement de vos soins

L’Assurance Maladie rembourse les consultations sur la base d’un tarif fixe (par exemple : 70% pour une consultation de médecin généraliste à 23 euros, soit 16,10 euros) et les médicaments, selon des tarifs variables, en fonction de la couleur de l’étiquette sur la boîte.

Les Remboursements des consultations dépendent du bon respect du parcours de soins et des tarifs pratiqués par le médecin généraliste ou spécialiste, médecin conventionné ou pas (secteur 1 ou 2).

Pour les plus de 18 ans, une retenue de 1 €, la participation forfaitaire, est appliquée sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin. D’autres retenues, les franchises, s’appliquent sur les médicaments pour un montant de 0,50 € par boite, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Si vous dépendez de la CPAM du Gard, vous pouvez suivre vos remboursements et bénéficier de nombreux services en ligne grâce à Votre compte sur ameli.fr

Complémentaire santé, mutuelle ?

Attention, l’Assurance Maladie ne rembourse pas l’intégralité des dépenses de santé ! La part du ticket modérateur (dépenses non remboursées par l’Assurance Maladie) n’est pas négligeable : elle peut représenter de 20 à 40 % du total des dépenses. Pour les frais d’optique ou de prothèse dentaire, le montant restant à votre charge est encore plus important !

Le moyen pour payer moins ? Adhérer à une mutuelle ou à une complémentaire santé. Ces organismes, moyennant une cotisation, vous versent des remboursements complémentaires.

Si vous disposez de faibles ressources

Si vous disposez de faibles ressources ou êtes en situation de précarité, des dispositifs spécifiques existent, sous certaines conditions :

  • La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) permet de bénéficier d’une complémentaire santé gratuite et renouvelable.
  • L’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) permet de bénéficier d’une réduction sur le coût de votre complémentaire santé.

Ces 2 aides vous permettent également de bénéficier :

  • de la dispense d’avance de frais lors de vos consultations ou à la pharmacie pour vos médicaments prescrits
  • d’un tarif sans dépassements d’honoraires (tarif dit « opposable »), remboursé par l’assurance maladie, chez tous les médecins, même de secteur 2
  • de réductions de prix sur l’électricité ou le gaz.

Sur ameli.fr vous pouvez réaliser une simulation pour connaître vos droits pour ces 2 aides.

Si vous voyagez en Europe

Ne partez pas sans votre Carte européenne d’assurance maladie !

Nominative et individuelle, elle permet la prise en charge de vos soins si vous partez dans un pays européen.

Pour l’obtenir, adressez-vous à votre Caisse d’Assurance Maladie au moins deux semaines avant votre départ à l’étranger (commande en un clic sur votre compte sur ameli.fr si vous dépendez d’une CPAM).

Elle est valable 2 ans et tous les voyageurs, quel que soit leur âge, doivent posséder la leur.

Vous partez à l’étranger pour raison professionnelle ou personnelle ? Renseignez-vous sur les démarches à effectuer

Faites le point sur votre santé !

Parce qu’il est important de s’occuper de sa santé lorsque l’on débute sa vie d’adulte, l’Assurance Maladie vous aide à faire le point sur votre santé et vos droits.

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